2014年是醫(yī)改全面提速的一年，產(chǎn)生各種爭(zhēng)論在所難免，爭(zhēng)論的過(guò)程，也是醫(yī)改及時(shí)糾偏、集思廣益的過(guò)程。2014年新醫(yī)改直面問(wèn)題，目的就是解決問(wèn)題，這一點(diǎn)令筆者印象深刻。在此梳理年度九大對(duì)醫(yī)改產(chǎn)生積極影響的、代表醫(yī)改主流方向的事件或舉措。
　　 三明：站在風(fēng)口上
　　 福建三明市醫(yī)改可謂走在改革的最前列。三明祭出組合拳，向現(xiàn)有各種醫(yī)療資源浪費(fèi)要效益，使百姓、醫(yī)院、財(cái)政各方都得到了紅利。它在全國(guó)率先試行院長(zhǎng)年薪制，讓院長(zhǎng)代表政府管理公立醫(yī)院，率先試行醫(yī)生(技師)年薪制，率先對(duì)高回扣藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。還率先在省內(nèi)對(duì)全市公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售。當(dāng)然，三明“砍藥”太狠也引發(fā)爭(zhēng)議(允許藥品二次遴選、二次議價(jià)，100多種高價(jià)藥被砍掉)。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 三明醫(yī)改最值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)是，只要有敢于破解難題的決心和信心、勇氣和智慧，改革其實(shí)沒(méi)那么難。只要大方向和大框架是正確的，改革的步伐就會(huì)加快，而且即便存在偏差，也容易糾正過(guò)來(lái)。改革一定會(huì)產(chǎn)生“痛感”或不適，而三明的大刀闊斧，實(shí)際也是希望讓長(zhǎng)痛變短痛。
　　 三明模式之所以受?chē)?guó)家衛(wèi)計(jì)委推崇，是因?yàn)樗厢t(yī)改初衷，并顯現(xiàn)出改革后醫(yī)療行業(yè)的“新常態(tài)”。
　　 比如醫(yī)保制度統(tǒng)一而高效，公立醫(yī)院告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)，醫(yī)院各級(jí)職工工資待遇改善，且人員激勵(lì)與約束并重，同工同酬。醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)收入脫鉤，與其業(yè)績(jī)掛鉤;公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理，緩解了看病貴、看病難。至于允許藥品二次遴選和議價(jià)，筆者以為這是無(wú)奈之舉。畢竟藥價(jià)虛高和藥品魚(yú)龍混雜不是地方政府能夠解決的。
　　 衛(wèi)計(jì)委：明令不給收紅包
　　 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，今年5月1日起，全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者住院24小時(shí)內(nèi)，須由經(jīng)治醫(yī)師和患者溝通簽下不收、不送紅包協(xié)議。但有些醫(yī)院和醫(yī)生并未響應(yīng)，他們認(rèn)為該協(xié)議有損醫(yī)生的形象。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 當(dāng)收紅包、吃回扣成為頑癥時(shí)，有關(guān)部門(mén)要求醫(yī)患簽署拒絕紅包協(xié)議，實(shí)屬無(wú)奈，結(jié)果事倍功半。治本之道，還是應(yīng)該學(xué)習(xí)三明醫(yī)改，在要求醫(yī)院拒絕紅包的同時(shí)，改善醫(yī)生待遇并調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?？傊母锊荒軉未颡?dú)斗，而應(yīng)多管齊下。
　　 限掛：對(duì)濫輸液說(shuō)“不”
　　 安徽年內(nèi)出臺(tái)“限掛令”，發(fā)布53種無(wú)需輸液的常見(jiàn)病清單，旨在向?yàn)E用輸液者說(shuō)“不”，最終達(dá)到讓醫(yī)生回歸自律，確保其理性和科學(xué)用藥的目的。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范甚至濫用藥品或輸液，是醫(yī)療質(zhì)量的大敵，是惡化醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)火索，理應(yīng)糾正。而如何將行政命令化作醫(yī)院管理和醫(yī)生自律的動(dòng)力才是關(guān)鍵。對(duì)此，筆者認(rèn)為需借助二力：一是院長(zhǎng)管理力，二是醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管力。
　　 如何提升“二力”?不妨在給院長(zhǎng)和醫(yī)生加薪的同時(shí)，將個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入脫鉤，與工作業(yè)績(jī)掛鉤。醫(yī)保部門(mén)則要改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式(如單病種付費(fèi)、按臨床路徑付費(fèi)等)，加強(qiáng)處方監(jiān)管，倒逼醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化。
　　 藥價(jià)改革：想說(shuō)放手不容易
　　 接近年尾，國(guó)家發(fā)改委向多個(gè)醫(yī)藥協(xié)會(huì)征求意見(jiàn)的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見(jiàn)稿)》在各大媒體的微信公眾平臺(tái)和自媒體中廣為傳播?！斗桨浮诽岢觯瑥?015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價(jià)或出廠價(jià)格。然而，公眾在期盼藥價(jià)降低的同時(shí)，不免擔(dān)心放開(kāi)管制會(huì)否一放就亂，藥價(jià)會(huì)否不降反升。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 藥價(jià)放開(kāi)，將倒逼政府回歸原位——立法和依法監(jiān)督，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的良好環(huán)境，讓企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本降至最低，并實(shí)現(xiàn)符合價(jià)值規(guī)律的價(jià)格波動(dòng)。對(duì)于放開(kāi)的藥價(jià)，有效管理的方法包括：藥監(jiān)部門(mén)對(duì)上市前的藥品進(jìn)行價(jià)格合理性評(píng)估;醫(yī)保部門(mén)制定基于市場(chǎng)需求和藥品價(jià)值的合理的藥品基準(zhǔn)價(jià);國(guó)家發(fā)改委建立全國(guó)價(jià)格舉報(bào)系統(tǒng)，將利于實(shí)現(xiàn)“自下而上”與“自上而下”相結(jié)合的價(jià)格監(jiān)管，為不法之徒布下天羅地網(wǎng)。
　　 醫(yī)療設(shè)備：“國(guó)軍”當(dāng)發(fā)力
　　 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要制定引導(dǎo)衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)裝備國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備的規(guī)劃和政策措施，建立和完善主動(dòng)使用國(guó)產(chǎn)設(shè)備的激勵(lì)機(jī)制，重點(diǎn)推動(dòng)三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備;要發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)水平整體提升，不斷提高產(chǎn)品的性能。但仍有三甲醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)使用國(guó)產(chǎn)設(shè)備不放心。 【點(diǎn)評(píng)】 鼓勵(lì)使用國(guó)產(chǎn)設(shè)備，初衷是好的，但要避免事與愿違。首先，設(shè)備遴選和醫(yī)保定價(jià)要引入國(guó)際通用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，引導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)，迫使企業(yè)通過(guò)提高產(chǎn)品質(zhì)量或降低產(chǎn)品價(jià)格，改善產(chǎn)品的成本效益(這是新加坡的經(jīng)驗(yàn))。其次，政府要為需使用昂貴檢查的經(jīng)濟(jì)困難群體提供價(jià)格補(bǔ)貼。換言之，補(bǔ)需方更為合理。補(bǔ)供方則將影響醫(yī)生診療方案的合理性。再者，還要嚴(yán)格規(guī)范昂貴檢查使用指征，防止“以檢補(bǔ)醫(yī)”。醫(yī)生應(yīng)接受院內(nèi)監(jiān)督，以及醫(yī)保部門(mén)的外部監(jiān)督。最后，對(duì)于大型設(shè)備，也可實(shí)行國(guó)家層面議價(jià)，帶量采購(gòu)。 基準(zhǔn)價(jià)：先行先試看成效 藥品“基準(zhǔn)價(jià)”推進(jìn)是發(fā)改委今年的工作重點(diǎn)之一，部分地市已開(kāi)始試點(diǎn)。然而，對(duì)于如何衡量基準(zhǔn)價(jià)、如何制定這一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)地方仍是一頭霧水。福建三明的基準(zhǔn)價(jià)，是按照國(guó)產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)的?？紤]到民眾的用藥接受與適應(yīng)程度，三明暫時(shí)先對(duì)十幾個(gè)“國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口差別不大，價(jià)格又相差很多”的品種先行試點(diǎn)，而對(duì)那些確實(shí)屬于治療藥的原研藥則不會(huì)采取該方式。 【點(diǎn)評(píng)】 在藥品基準(zhǔn)價(jià)方面，三明和重慶已在探路。三明模式主張超出基準(zhǔn)價(jià)的部分由參保者或患者自付，重慶模式則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。筆者認(rèn)為，在醫(yī)院改革尚未到位的現(xiàn)階段，適宜探索重慶模式，利于醫(yī)院主動(dòng)改革，取消加成，擠出價(jià)格水分。但其弊端是，讓藥品與醫(yī)方的自身利益掛鉤，勢(shì)必影響醫(yī)生用藥的合理性。
　　 在藥價(jià)不再虛高、醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)趨于合理的前提下，則適宜使用三明模式，利于醫(yī)患用藥回歸理性，自費(fèi)負(fù)擔(dān)不加重。當(dāng)務(wù)之急，是要制定合理的醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，并輔以配套舉措?？山梃b國(guó)際慣例，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，依據(jù)市場(chǎng)需求、藥品價(jià)值及其可替代性，確定藥品基準(zhǔn)價(jià)。爾后，還要補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)困難人群、慢性病患者和65歲以上的老年人，以減輕其自費(fèi)壓力，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)的相對(duì)公平。這種“補(bǔ)需方”政策的另一大好處是允許實(shí)行統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，確保價(jià)格秩序平穩(wěn)。價(jià)格補(bǔ)貼的水平則可存在地域差別。
　　 立法：保駕基本醫(yī)療衛(wèi)生
　　 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，醫(yī)療行業(yè)的諸多問(wèn)題都將在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》當(dāng)中得到解決?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生法》將明確衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、基本制度及如何構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，還有社會(huì)關(guān)心的分級(jí)診療，都會(huì)用法律手段規(guī)定下來(lái)。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 但凡關(guān)乎醫(yī)改成敗的關(guān)鍵舉措，都應(yīng)納入立法程序，讓百姓提早享受到改革的成果。比如醫(yī)院藥品加成，不僅導(dǎo)致患者看病貴，還涉嫌價(jià)格壟斷和賺取暴利，有悖于《反壟斷法》，也令公立醫(yī)院回歸公益性變得遙遙無(wú)期，以至于嚴(yán)重影響醫(yī)改全局。相信法治能為醫(yī)改保駕護(hù)航。
　　 PPP：政社合作探索
　　 國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，政府和社會(huì)資本合作(PPP)模式主要適用于政府負(fù)有提供責(zé)任又適宜市場(chǎng)化運(yùn)作的醫(yī)療、旅游、教育培訓(xùn)、健康養(yǎng)老等公共服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施類(lèi)項(xiàng)目。通過(guò)政社合作，政府將從公共產(chǎn)品的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)資本的合作者以及PPP項(xiàng)目的監(jiān)管者。PPP模式是指政府為增強(qiáng)公共產(chǎn)品和服務(wù)供給能力、提高供給效率，通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、股權(quán)合作等方式，與社會(huì)資本建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及長(zhǎng)期合作的關(guān)系。
　　 據(jù)報(bào)道，北京市最近首次提出允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營(yíng)的方式開(kāi)展與社會(huì)資本的合作。特許經(jīng)營(yíng)是目前商業(yè)領(lǐng)域比較多見(jiàn)的一個(gè)概念，它是以契約方式，將特許方的經(jīng)營(yíng)資源(包括商標(biāo)、企業(yè)標(biāo)識(shí)、專(zhuān)利技術(shù)、經(jīng)營(yíng)管理模式等)交由受許方使用，受許方給特許方支付一定費(fèi)用的經(jīng)營(yíng)模式。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 允許公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)，是基于全國(guó)現(xiàn)有國(guó)情的需要。只要政府監(jiān)管得好，特許方更為理性、管控得好，能夠做好事前、事中和事后監(jiān)管，相信公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)能夠?qū)崿F(xiàn)合作雙方、醫(yī)患和政府的“五贏”。比如：政府無(wú)需花錢(qián)，便可迅速克隆出患者信得過(guò)的知名醫(yī)院，緩解患者看病難;特許方可創(chuàng)收、實(shí)現(xiàn)品牌延伸和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè);受許方可縮短投資回報(bào)期等。
　　 險(xiǎn)企辦醫(yī)：價(jià)值觀漸趨一致
　　 國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。
　　 【點(diǎn)評(píng)】 筆者一向看好險(xiǎn)企辦醫(yī)，這是因?yàn)殡U(xiǎn)企的價(jià)值觀與醫(yī)院和患者或投保者的價(jià)值觀一致，都希望醫(yī)療服務(wù)物有所值或質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，這樣可以形成良性循環(huán)，最終取得三方共贏。險(xiǎn)企可節(jié)省醫(yī)保支出;醫(yī)院可降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)效率，患者或投保者可得到物有所值的、令人滿意的醫(yī)療服務(wù)。險(xiǎn)企可直接管控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本，確保其健康和可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院辦成功了，險(xiǎn)企便能得到兩個(gè)穩(wěn)定的市場(chǎng)，一是醫(yī)療市場(chǎng)，二是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。最終，醫(yī)院的發(fā)展將帶動(dòng)險(xiǎn)企的發(fā)展。
　　 相比之下，藥企辦醫(yī)則可能面臨一大挑戰(zhàn)，就是企業(yè)與醫(yī)院之間的價(jià)值觀碰撞。企業(yè)希望醫(yī)院能夠大量消費(fèi)其自有產(chǎn)品，醫(yī)院若從企業(yè)利益出發(fā)，勢(shì)必助長(zhǎng)醫(yī)生濫用藥物或過(guò)度醫(yī)療，使患者利益受損，而醫(yī)院若優(yōu)先考慮患者的利益，企業(yè)的利益便難以兼顧。當(dāng)然，一家富有遠(yuǎn)見(jiàn)的企業(yè)，會(huì)尊重醫(yī)療行業(yè)的客觀規(guī)律，全力以赴打造醫(yī)院品牌，而不會(huì)有短視行為。