醫(yī)患矛盾不是醫(yī)療市場化過度的結(jié)果，但也不簡單的是市場化不夠的結(jié)果，而是需求高度市場化、供給仍然計劃化的結(jié)果。醫(yī)療市場的確存在信息不對稱，但是這并不能成為政府干預(yù)的理由。沒有理由相信政府能比市場更好解決信息不對稱。必須認真甄別哪些項目該政府做，哪些該市場做，需要政府做的又該介入到何種程度。
　　近年來，醫(yī)患矛盾成為社會關(guān)注的熱點之一。醫(yī)患矛盾突出表現(xiàn)在“看病難、看病貴”、醫(yī)藥回扣、紅包問題以及醫(yī)生與患者的直接沖突等方面。為什么經(jīng)過不斷的醫(yī)療改革，醫(yī)患矛盾不但沒有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？政府主導(dǎo)派認為，由于信息不對稱、公共品屬性等原因，市場無法有效解決醫(yī)療問題，醫(yī)患矛盾的根本原因是過度市場化與政府管理職能缺失。市場主導(dǎo)派又認為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的問題在于市場化不夠，競爭不足，仍然具有壟斷特征，政府主導(dǎo)的醫(yī)療必然會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供給不足與資金使用低效率。
　　不否認，部分醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的屬性，但是更多的其實屬于私人產(chǎn)品。為什么市場在解決其他私人產(chǎn)品的時候很有效，解決醫(yī)療私人產(chǎn)品的時候就失效了呢？部分公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)具有很強的外部性，這的確為政府介入這一領(lǐng)域提供了可能。但外部性并非政府干預(yù)的充分條件。政府在醫(yī)療衛(wèi)生供給中應(yīng)當具體介入哪些項目、介入到何種程度?其決策的正確性與有效性又如何？醫(yī)療服務(wù)確實存在嚴重的信息不對稱，存在過度治療的可能性。對于病人來說醫(yī)院、醫(yī)生是代理人，可能會損害其利益，然而管制的官員也是代理人，并且是沒有競爭約束的代理人，他怎么有積極性維護病人而不是自己的利益？政府主導(dǎo)派對于這些問題并沒有給出好的回答。可是市場主導(dǎo)派也解釋不了，經(jīng)過不斷的醫(yī)療改革，按說總體上醫(yī)療是向市場化方向走近了，為什么醫(yī)患矛盾不但沒有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？
　　無論是市場派，還是管制派，都沒有清楚指出，中國醫(yī)療市場不是一般的市場化不足，而是需求高度市場化、供給仍然計劃化的問題，而紅包和醫(yī)藥回扣其實是一個銅錢的兩面。管制派沒能指出政府管制與以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包之間的內(nèi)在邏輯，市場派也沒有講清楚。政府管制必然產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)本質(zhì)是高估藥價、低估醫(yī)價，因此醫(yī)藥回扣就無可避免，紅包現(xiàn)象也無可避免。而在政府管制的以藥養(yǎng)醫(yī)模式下，紅包的存在并不意味著是醫(yī)生道德淪喪，它不過是對于扭曲的醫(yī)療價格的糾正，反而有利于醫(yī)療技術(shù)的提高。
　　一、“看病難、看病貴”是破壞市場之過
　　在我國，看病費用仍然居高不下，因病致窮或因病返貧的現(xiàn)象依然普遍。[6]與此同時，候診時間長，專家號難掛，尤其是二、三級醫(yī)院均存在“三長一短”的現(xiàn)象，即診前掛號候診時間長，就診中化驗檢查等待時間長，就診后收費取藥時間長，然而醫(yī)師實際診療時間短?？床〉却齼扇齻€小時是很平常的事情，如果要找專家看病，得凌晨就開始排隊。[7]
　　人們只看到“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，卻沒有去深入思考，“難”和“貴”是一對矛盾，在市場條件下其實是不可能同時存在的。需求定律講：價格高，需求量少；價格低，需求量多。“難”是需求量大、供不應(yīng)求，這意味著價格一定是低的，就不應(yīng)該“貴”。
　　“貴”是價格高；價格高，需求量就少，就不應(yīng)該“難”。因此，既“難”又“貴”一定是破壞市場的結(jié)果，而不是市場化過度的結(jié)果?？墒?，和計劃經(jīng)濟體制相比較，無論如何中國今天的醫(yī)療體制是向市場化方向走了一大步，怎么“看病難、看病貴”反而還顯得突出了呢？ 答案是：中國的醫(yī)療體制不是簡單的市場化過度，也不是簡單的市場化不足，而是需求高度市場化，供給仍然計劃化。正是這供需不匹配的市場化導(dǎo)致了“看病難、看病貴”。
　　從需求一方來說，三十年年均9%的高增長，人民收入有了大幅提高。根據(jù)恩格爾法則，隨著收入水平提高，人們在旅游文化、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的支出比重會上升。這意味著醫(yī)療需求大幅增加。醫(yī)療改革前人們必須到單位所在的衛(wèi)生所或者醫(yī)院治病，只有經(jīng)過單位衛(wèi)生所和醫(yī)院同意，才能到更大、更高一級的醫(yī)院就診。但是單位衛(wèi)生所和醫(yī)院常常是缺醫(yī)少藥，這事實上是對于醫(yī)療需求的管制和壓抑。醫(yī)療改革后，醫(yī)保在全市、全省統(tǒng)籌起來，雖然只是指定的醫(yī)保醫(yī)院，但畢竟患者有了一定選擇權(quán)。這釋放了醫(yī)療需求。醫(yī)保的錢由于沒有別的用途而價值下降，并且具有一定程度的公產(chǎn)性質(zhì)，患者傾向于多花。這也放大了醫(yī)療需求。
　　從供給一方來說，由于存在進入管制，審批手續(xù)繁雜，民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量嚴重不足；在醫(yī)療保障方面，很多民營醫(yī)療機構(gòu)不被納入醫(yī)保體系，而且絕大部分民營醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員無法參加職稱評定，導(dǎo)致難以吸引優(yōu)秀專業(yè)人才，使得民營醫(yī)院在與公立醫(yī)療機構(gòu)的競爭中長期處于劣勢，發(fā)展嚴重滯后。這從兩類醫(yī)院中從業(yè)人員數(shù)量可以間接得到反映。
　　而公立醫(yī)院這一塊，由于其固有的產(chǎn)權(quán)缺陷，無法從根本上解決人力資本激勵不足的問題。這勢必產(chǎn)生優(yōu)秀醫(yī)生的供給不足。并非公立醫(yī)院缺乏投資激勵，而是缺乏投資人力資本的激勵。我們觀察到一個現(xiàn)象，在公立醫(yī)院中，領(lǐng)導(dǎo)者熱衷于蓋樓、買設(shè)備，卻不愿意投資人力資本，員工不容易有高工資。其中道理不難理解，在領(lǐng)導(dǎo)者不能合法擁有或者分享醫(yī)院利潤的前提下，蓋樓、買設(shè)備與個人利益才兼容，而投資人力資本與個人利益則不兼容。
　　一邊是需求大幅增長，一邊是供給被壓制，“看病難、看病貴”于是產(chǎn)生。但這不是市場化的錯，而是市場化不徹底的錯；不是政府做少了，而是做多了，干預(yù)了市場的正常運行。
　　由于價格受到管制被壓低了，全世界的公立醫(yī)院或多或少都存在看病難的問題。在國外甚至有做個手術(shù)要預(yù)約等待好幾個月的現(xiàn)象。私立醫(yī)院看病可能貴，但是不會有看病難。
　　需求依賴于收入，貴本質(zhì)是一個主觀價值問題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價不一樣。如果放開管制，誰都可以開診所，“看病難、看病貴”就不可能發(fā)生。例如解放前有大的西醫(yī)院，也有西醫(yī)、中醫(yī)的私人診所，還有中藥鋪子的坐堂中醫(yī)、街面上的江湖郎中，愚昧緊了還可以找神漢，就不存在啥看病難、看病貴。如今看病誰都沒的選，只能去政府批準的醫(yī)院，看病不難、不貴才怪。因此，必須提供多樣化的選擇機會，而這與政府管制格格不入?，F(xiàn)實生活中，開餐廳是自由的，于是我們沒有見到吃飯難、吃飯貴的問題；開制衣廠是自由的，于是我們沒有見到穿衣難、穿衣貴的問題。不是說沒有貴的餐廳、貴的衣服，而是也會有便宜的餐廳和便宜的衣服，人們可以根據(jù)自身情況自由做選擇，各得其所。
　　然而“黑板經(jīng)濟學(xué)”告訴人們，醫(yī)療市場存在信息不對稱，會有“供方誘導(dǎo)需求”或稱“供方誘導(dǎo)消費”的問題，即醫(yī)生利用其信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)病人過度利用醫(yī)療服務(wù)，從而謀取私利,市場會失靈，需要政府管制。而且還認為，醫(yī)療有很高的技術(shù)門檻，如果不進行管制，誰都可以行醫(yī)，那么醫(yī)療事故就不可避免，嚴重的情況醫(yī)死人都會出現(xiàn)。
　　對于病人來說醫(yī)院醫(yī)生是代理人，可能會損害病人的利益，可是管制的官員也是代理人，他怎么有積極性維護病人的利益，而不是自己的利益？如果我們認為市場會失靈，那么更加有理由認為管制會失靈。畢竟，沒有管制，那么會有進入者來約束醫(yī)院和醫(yī)生的行為。甲要1000塊錢一個月才能把病治好，乙500塊錢一個星期就能治好，那么病人就會到乙這里來。但是管制者呢？有那么容易找一個新的替代老的管制者嗎？
　　當人們認識到克服契約失靈需要集體行動時，往往會不自覺地認定唯有政府才是民間盈利性組織的替代品。這一認定沒有考慮到“政府失靈”的問題。實際上，集體行動包括兩種：自愿性的和強制性的。只有當強制性集體行動需要時，政府出面才是必要的。認識到集體行動并不必然要求政府行動是極其重要的。醫(yī)療市場上信息不對稱以及與此相關(guān)聯(lián)的過度醫(yī)療問題，不應(yīng)靠政府管制，而應(yīng)靠開放市場、強化競爭來解決。
　　大眾和“黑板經(jīng)濟學(xué)”者不容易明白，一切經(jīng)濟關(guān)系本質(zhì)是利益分配關(guān)系，后者又是一個價格問題。一切的價格都有名義價格（貨幣價格）和實際價格（貨幣價格與非貨幣價格之和）之分。供求關(guān)系決定的是實際價格而不是名義價格；供求關(guān)系不變，實際價格便不變。人為可以把貨幣價格壓低，但是非貨幣價格一定要上升，其結(jié)果實際代價并沒有改變。看病的費用支出是一種價格，供求關(guān)系不變，那么絕不會因為多了一個管制就可以變得便宜?！半y”就是非貨幣價格，“難”代表的排隊時間、找關(guān)系托人的人情，這些都是代價。把這個代價考慮進來，實際價格并沒有變得便宜。即使有所便宜，那也一定意味著醫(yī)療質(zhì)量的相應(yīng)下降。
　　沒有管制的醫(yī)療市場會有醫(yī)療事故發(fā)生，可是管制之下照樣有醫(yī)療事故。事實上，醫(yī)療事故是醫(yī)患矛盾的一個重要方面。沒有管制的醫(yī)療市場醫(yī)死人的可能性或許會比有管制的醫(yī)療市場高一些，但這是以普遍的“看病難、看病貴”為代價取得的，代價遠大于收益。
　　同樣的道理，發(fā)生在當今中國的“上學(xué)難、上學(xué)貴”、“貸款難、貸款貴”也都是管制的結(jié)果。今天教育、金融出現(xiàn)的眾多問題，都不簡單地是市場化的錯，而是市場化不徹底的錯——是需求市場化、供給計劃化的錯。當然市場有效運行是有條件的，這一點我們也要清楚。第一，要產(chǎn)權(quán)清晰。發(fā)揮市場配置資源的基礎(chǔ)性作用，前提就是市場主體產(chǎn)權(quán)清晰、簽約自由；第二，要有嚴格的法治；第三，要有好的信息披露，這要求有新聞和言論自由。
　　二、紅包不是問題，政府管制醫(yī)療才是問題 按照國家衛(wèi)生計生委要求，今年5月起，二級以上醫(yī)院住院患者在入院時要與住院醫(yī)生簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》。可見，紅包問題已經(jīng)不是個別現(xiàn)象了。
　　紅包的根源到底是什么？消滅紅包一定就好嗎？
　　其實，完全不必把紅包看得那么特別，它不過是一個價格而已。
　　一切有價值的服務(wù)都是有價格的。這個價格不是哪個人規(guī)定的，也不是哪個機構(gòu)和部門規(guī)定的，而是由市場供求決定的。醫(yī)生的醫(yī)療價格也由市場供求決定；供求關(guān)系不變，價格就不會變。如果人為把明處的、合法的收入壓低了，那么暗處的、非法的紅包就會出現(xiàn)。紅包的出現(xiàn)，只能說明一個問題，那就是醫(yī)生的合法收入被人為壓低了。
　　之所以醫(yī)生的合法收入被人為壓低了，這與醫(yī)院公立以及政府管制有重要關(guān)系。
　　由于公立醫(yī)院的管理者不能合法分享醫(yī)院利潤，其利益最大化與醫(yī)院利益并不天然一致，必然會出現(xiàn)熱衷于蓋樓、買設(shè)備，但卻不愿意投資人力資本，增加員工工資收入的現(xiàn)象。事實上，到目前為止，我國醫(yī)院之間有效的競爭手段仍然是購買高新設(shè)備。
　　政府管制則會加劇壓抑醫(yī)生合法收入。早期的管制理論暗含了一個假設(shè)，就是管制者追求社會利益最大化。但是公共選擇理論告訴我們，管制者仍然是追求個人利益最大化的經(jīng)濟人。管制者必然具有扭曲價格的激勵。只有扭曲價格，管制者才有機會尋租獲利。但是管制者不會抬高醫(yī)價，因為醫(yī)生不會把高于均衡水平的工資拿去回扣給管制者。即使愿意這樣做，也由于醫(yī)生分散的緣故而在實踐上不可行。管制者會對藥品生產(chǎn)和進入市場諸環(huán)節(jié)進行管制，并且抬高藥價。藥商則拿高出均衡水平的價格進行行賄以獲得許可。這樣做也與公立醫(yī)院的管理者利益一致，他們也需要從中尋租，因而在實踐上就有了可行性。
　　總的醫(yī)療價格由市場供求決定，不能改變，抬高了藥的價格，就必須壓低醫(yī)的價格。具有中國特點的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式于是產(chǎn)生了?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”就是高藥價、低醫(yī)價的直接表現(xiàn)。紅包于是因此而產(chǎn)生，而與紅包相伴隨的一定是醫(yī)藥回扣等腐敗行為，這是一個銅錢的兩面。
　　我國藥費在醫(yī)療費用中所占的比重一直遠高于其他國家，尤其是發(fā)達國家。如2011年醫(yī)院住院患者的人均醫(yī)藥費用增長至6632.2元，其中藥品費用高達2772.3元，占總體醫(yī)藥費用的41.8%。蔣明歡等利用WHO/HAI調(diào)研手冊制定的標準化方法，對陜西省120家公立醫(yī)院所售的38種基本原研藥品進行調(diào)研，結(jié)果顯示，我國公立醫(yī)院所售的原研藥零售價非常高，其中價格比指數(shù)MPR大于10的常用原研藥品有7種。
　　藥品的價格隨著時間推移，會因為國際比較而變得透明，管制者就會面臨公眾要求降低藥價的壓力。但廠商與管制者有規(guī)避的辦法。廠商不停用舊的成分生產(chǎn)新名字的藥，而新藥又總是能得到管制者批準。這樣，我們就在中國觀察到，不斷有昂貴的治療用舊藥也能治療的病的新藥，可是卻少有能治療用舊藥不能治療的病的新藥。實在沒有辦法這樣做，醫(yī)院就給你過度用藥。在國外，感冒發(fā)燒是不可能給患者輸液的，但在中國這事習(xí)以為常。 紅包不過是醫(yī)技的市價與扭曲之價的差額。醫(yī)生不能無限要價，他必須接受需求定律的約束。為什么給醫(yī)生1千元的紅包，而不給1萬元的紅包？患者一定是認為手術(shù)費加上1千元還是值得，而加上1萬元就不值得了。
　　所謂生命無價，在醫(yī)生面前患者和家屬沒有談判力、不給紅包不行的說法并不成立。張醫(yī)生要收紅包，可是如果有李醫(yī)生跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑到李醫(yī)生那里去了嗎？甲醫(yī)院要收紅包，可是如果有乙醫(yī)院跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑乙醫(yī)院去了嗎？ 患者和家屬之所以沒有談判力，還是因為醫(yī)療行業(yè)受到政府管制，不能自由開診所行醫(yī)、醫(yī)療市場缺乏競爭的緣故。誰都可以開飯館、裁縫店，所以便沒人給廚師和裁縫紅包。經(jīng)濟學(xué)可以肯定，如果允許任何人都可以行醫(yī)治病，神漢也可以，那么紅包現(xiàn)象立馬就會消失。
　　不必陳詞濫調(diào)：醫(yī)療有很高的技術(shù)門檻，如果不進行管制，誰都可以行醫(yī)，那么醫(yī)療事故就不可避免。不是說不會有醫(yī)療事故，甚至行騙也有可能，但是難道病人不會對醫(yī)院和醫(yī)生進行甄別？難道管制的官員關(guān)心病人超過了病人關(guān)心他們自己？在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會，誰能治病，誰擅長治什么病，這些都是公共信息，被方圓幾十里、上百里的人們傳送。當然今天我們生活的工業(yè)社會不同于農(nóng)業(yè)社會，是生人社會，但是這并不意味著有關(guān)信息就不能傳播。
　　哪里有可能的市場失靈，那里就有利潤的機會，行業(yè)協(xié)會會冒出來，第三方中介機構(gòu)也會產(chǎn)生。此時，行業(yè)協(xié)會會評出醫(yī)院的等級，醫(yī)院又會對自己的醫(yī)生進行職稱鑒定，主動向患者發(fā)送信號，而第三方中介機構(gòu)會對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進行有效的監(jiān)督。
　　即便醫(yī)療服務(wù)市場中供方誘導(dǎo)消費的行為無所不在，可是由此便懷疑甚至否定市場機制在這一領(lǐng)域內(nèi)運作的功效，也是非常簡單化的思維方式。市場精致化的制度安排，例如執(zhí)照、證書、評級、持續(xù)性醫(yī)患關(guān)系的建立等等，可以有效緩解這些問題。部分擁有充分信息的消費者發(fā)揮積極作用，也可以有助于問題的緩解。在醫(yī)患之外引入第三方（醫(yī)療保險者）作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，便源自于這一思路。第三方機構(gòu)無疑比單個病人更有實力聘請專業(yè)人員，來監(jiān)督醫(yī)生們?yōu)E用信息優(yōu)勢的行為。
　　可以這樣說，只要有自由競爭，信息不對稱就不是問題。 但是，這并不是說政府管制就完全錯。給定公立醫(yī)院，沒有管制是不可能的。但是給定政府管制醫(yī)療價格，不讓醫(yī)生收紅包則未必是好事。須知，看病的技能是需要巨大投入的，因此醫(yī)學(xué)院學(xué)制最長，而出生中醫(yī)世家的醫(yī)生更容易受到患者的歡迎。如果不能得到應(yīng)有的回報，那么誰還會刻苦鉆研醫(yī)療技術(shù)？這一點不難理解。觀察真實世界，能夠收紅包的，一定是最好的醫(yī)院。收紅包最大的一般是醫(yī)療技術(shù)最好的醫(yī)生。所以，如果平心靜氣，客觀理性，那么我們就得承認，在管制下中國醫(yī)療技術(shù)還有大進步，紅包功不可沒。
　　私立的醫(yī)院，應(yīng)該讓其自由決定是否允許醫(yī)生收紅包。一些醫(yī)院會允許醫(yī)生收，一些會不允許。不允許收，醫(yī)院就得提高醫(yī)生的明的工資待遇。那些就是想收紅包的醫(yī)生，可以選擇到允許收紅包的醫(yī)院上班，或者干脆自己開診所行醫(yī)。公立醫(yī)院由于醫(yī)院的建設(shè)花了納稅人的錢，所以不能允許醫(yī)生收紅包。但是不讓公立醫(yī)院的醫(yī)生收紅包的唯一可行辦法，是開放醫(yī)療市場，任何人都可以行醫(yī)看病。除此之外，任何別的辦法都無法根本杜絕紅包。
　　醫(yī)生收不收紅包，跟職業(yè)道德沒有關(guān)系。醫(yī)生追求收入最大化并非不道德，不練就最好的醫(yī)療技術(shù)，即使他不收錢天天給人看病，那也是不道德。我們不能指望醫(yī)生不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。至少不能指望所有醫(yī)生都不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。
　　三、公共品屬性與政府干預(yù)
　　正確定位醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性是確定政府干預(yù)的范圍和內(nèi)容的基礎(chǔ)。
　　把醫(yī)療服務(wù)視為“公共物品”或“準公共物品”的看法十分流行。政府主導(dǎo)派大多持這一觀點，得出政府應(yīng)當加強管制的結(jié)論。然而，依照非競爭性和非排他性這兩個特征來衡量，醫(yī)療服務(wù)，哪怕是某些公共衛(wèi)生服務(wù)，無疑都屬于私人物品。醫(yī)療服務(wù)作為私人物品的屬性決定了
　　一個基本事實，即絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)理論上都可通過市場競爭由民間盈利性組織來提供。雖然在許多國家，公立醫(yī)院仍具有支配性，但是這一事實并不表明有關(guān)的服務(wù)非由公立組織提供不可。這種支配性主要是某些價值觀和意識形態(tài)主宰的結(jié)果。可是，諸如免疫、傳染病控制和治療、婦幼保健等醫(yī)療服務(wù)，又確實具有很強的正外部性。這類物品的提供可以給某一群體、甚至整個社會帶來額外的好處。 醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品具有相當?shù)膹?fù)雜性，不能籠統(tǒng)地說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域都是屬于公共物品，由政府全部包下來，但也不能不加分析地認為都屬于私人物品，完全由市場機制調(diào)節(jié)。實際上這一領(lǐng)域具有眾多的物品和多樣化的服務(wù)需求，既有純的公共物品，也有純的私人物品，還有相當多的混合物品，因而有必要對這一領(lǐng)域中不同物品和服務(wù)的屬性進行深入的探究。
　　依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的外溢程度來劃分，可分為以下三類：一是具有較強外溢性的“純”公共衛(wèi)生服務(wù)?；竟残l(wèi)生就屬于這一類，其中包括飲用水安全、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與慢性病防治等，它們是政府公共支出的主要項目，應(yīng)該也必須由政府提供。二是具有一定外溢性的“準”公共衛(wèi)生產(chǎn)品，包括計劃免疫和預(yù)防接種、婦幼保健、重大疾病控制和預(yù)防等，政府對這些項目的供給方應(yīng)給予必要的補貼，使消費者只負擔部分費用。三是具有較小外溢性的非公共醫(yī)療服務(wù)，主要指針對個人的、屬于私人產(chǎn)品性質(zhì)的各類醫(yī)療服務(wù)，其應(yīng)當充分發(fā)揮市場配置資源的作用。要強調(diào)的是，如私人保健和高級醫(yī)療等是屬于典型的私人物品，因為具有很強的競爭性和排他性，應(yīng)該完全由市場來提供。
　　以上三類之中，第一類和第三類相對容易解決，可以通過法規(guī)明確這些醫(yī)療產(chǎn)品的分類，私人產(chǎn)品完全由個人買單，而純粹的公共產(chǎn)品完全由政府買單。問題是第二類里包括的介于私人產(chǎn)品與純公共產(chǎn)品之間的“準公共產(chǎn)品”比較難于處理。這些“準公共產(chǎn)品”究竟是更偏向于私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品？這些產(chǎn)品究竟應(yīng)該由政府主導(dǎo)來提供，還是由市場主導(dǎo)來配置，無法輕易得出結(jié)論。而且隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些產(chǎn)品的屬性也會有所變化。
　　考慮到醫(yī)療服務(wù)市場的復(fù)雜性，政府適度介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域確實具有一定的必要性。而且人道主義、公民權(quán)利等意識，也為國家直接提供醫(yī)療服務(wù)的做法提供了直接或間接的支持。但是我們也必須認真思考：政府與市場的界限到底如何確定？難道所有“準公共產(chǎn)品”都應(yīng)該由政府主導(dǎo)來提供嗎？政府的決策真的總是正確的，而且結(jié)果也總是有效率的嗎？
　　如果“準公共產(chǎn)品”都要由政府來全部或部分提供，且不說財政的壓力，效率損失也難以避免。我國醫(yī)療改革多年來都沒有取得良好的效果，這方面是重要原因。一方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的復(fù)雜性，很多“準公共產(chǎn)品”無法準確定性，所以造成政府與市場在這方面的界限不清；另一方面，我國的醫(yī)療改革雖然名義上是朝市場化的方向發(fā)展，但是在很多方面政府由于主客觀的各種原因仍不愿意放權(quán)于市場。這是我國醫(yī)療改革不成功的主要原因。
　　而且，財政投入不應(yīng)該是大醫(yī)院，更不應(yīng)該是高檔大醫(yī)院。但從實際情況來看我國顯然還不是這樣。雖然沒有直接的數(shù)據(jù)，但從各類醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量上可以間接的到反映。
　　人們觀念上的錯誤在很大程度上影響了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的市場供給。盡管有關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式與醫(yī)療費用之間關(guān)系的研究顯示，兩者之間沒有明確的關(guān)系，民營機構(gòu)的發(fā)展與社會公益的推進并非負相關(guān)關(guān)系，但是到目前為止，大多數(shù)人對公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)仍抱有某種一廂情愿的看法，認定惟有公立醫(yī)療機構(gòu)才能有效承擔社會責(zé)任，而民營組織（尤其是盈利性民營組織）大多只關(guān)心私利。殊不知，只要存在著將收入與服務(wù)量聯(lián)系起來的激勵機制，公立機構(gòu)照樣會誘導(dǎo)過度需求，甚至更加嚴重，從而引發(fā)醫(yī)療費用的上漲。如果公立機構(gòu)擁有某種壟斷地位，損公肥私的情形便會雪上加霜。
　　如果政府付費合理，那么盈利性醫(yī)院照樣會像公立醫(yī)院一樣，承擔各種公共衛(wèi)生服務(wù)。政府向民間盈利性機構(gòu)購買公共服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)）的例子在市場經(jīng)濟國家比比皆是，研究所謂“公共服務(wù)民間提供”或者“公共產(chǎn)品民間生產(chǎn)”的著作也層出不窮。呂國營等的實證研究也表明，我國民營醫(yī)療機構(gòu)就診的患者醫(yī)療費用顯著低于公立醫(yī)療機構(gòu)，而且以患者滿意度與就診等待時間來測度的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平與質(zhì)量顯著高于公立醫(yī)療機構(gòu)。[21]
　　我們還需要認識到，私人也有提供“準公共產(chǎn)品”的可能性。我國歷史上早就存在非政府主導(dǎo)的慈善機構(gòu)或私人設(shè)立的公益性的醫(yī)院和藥房，如晚清時“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開端，設(shè)立了半公益性藥局——胡慶余堂。近代以來，包括大學(xué)、社會公益組織在內(nèi)的各類社會組織設(shè)立公益性醫(yī)院更成為風(fēng)尚，如臺塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀念其先父王長庚而設(shè)立、占有臺灣醫(yī)療服務(wù)市場四分之一份額的長庚醫(yī)院，就是一個著名的例子。這已經(jīng)充分說明，公益性的醫(yī)療服務(wù)并不一定只有政府設(shè)立的公立醫(yī)院才能提供。在國外這種現(xiàn)象更為普遍，如德國醫(yī)院體系中雖然存在比重很高的公立醫(yī)院，但是通過基督教會和其他社會慈善機構(gòu)興辦非盈利性醫(yī)院在德國也有著悠久的歷史和傳統(tǒng)。
　　概言之，“準公共物品”的提供者既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過合理付費，購買盈利性私人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的公共服務(wù)，可能是一個重要選項。醫(yī)療市場需要維持一個開放的態(tài)勢，任何人、任何機構(gòu)都可以參與并提供包括公共物品在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。
　　四、主要結(jié)論與政策主張
　　“看病難、看病貴”不是醫(yī)療市場化過度的結(jié)果，但也不簡單的是市場化不夠的結(jié)果，而是需求高度市場化、供給仍然計劃化的結(jié)果。需求依賴于收入，貴本質(zhì)是一個主觀價值問題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價不一樣。解決“看病難、看病貴”的唯一辦法是開放醫(yī)療市場準入，提供多樣化的選擇機會，而這與政府管制醫(yī)療是格格不入的。
　　政府管制醫(yī)療必然具有抬高藥價、壓低醫(yī)價的激勵，產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包現(xiàn)象。醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包乃是扭曲價格的反映。在政府管制的以藥養(yǎng)醫(yī)模式下，紅包現(xiàn)象并不意味著是醫(yī)生道德淪喪，它反而是對扭曲的醫(yī)療價格的糾正，有利于醫(yī)療技術(shù)的提高。
　　醫(yī)療市場的確存在嚴重的信息不對稱以及與此相關(guān)的供方誘導(dǎo)消費等行為，但是哪里有可能的市場失靈，那里就有利潤的機會，行業(yè)協(xié)會自然會冒出來，第三方中介機構(gòu)也會產(chǎn)生。此時，行業(yè)協(xié)會會評出醫(yī)院的等級，醫(yī)院又會對自己的醫(yī)生進行職稱鑒定，主動向患者發(fā)送信號，而第三方中介機構(gòu)會對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進行有效的監(jiān)督，市場會自發(fā)提供糾正。
　　醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品既不是簡單的公共產(chǎn)品，也不是簡單的私人產(chǎn)品，中間還有或者私人屬性更多一點、或者公共屬性更多一點的準公共產(chǎn)品。純公共產(chǎn)品應(yīng)由政府主導(dǎo)提供，純私人產(chǎn)品應(yīng)依靠市場提供，準公共物品的提供者則既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過合理付費，購買盈利性私人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的公共服務(wù)，也是一個重要選項。醫(yī)療市場維持要一個開放的態(tài)勢，任何人、任何機構(gòu)都可以參與并提供包括公共物品在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。
　　必須繼續(xù)深化公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與改革。政府要想好自己能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，剩下的應(yīng)當改制，讓它們進入市場。政府所“養(yǎng)”的公立醫(yī)院必須是公益目標為主導(dǎo)的；而進入市場的公立醫(yī)院必須是徹底的，為此必須進行民營化改造。要嚴格分清財政投入的主次。財政投入應(yīng)主要是純公共衛(wèi)生，其次才是準公共產(chǎn)品；財政投入不應(yīng)該是大醫(yī)院，更不是高檔大醫(yī)院。
　　要切實放松民營醫(yī)療機構(gòu)的進入管制，大力引進包括私立的公益性醫(yī)院、私立的盈利性醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人門診部等醫(yī)療機構(gòu)，并給予民營醫(yī)院和公立醫(yī)院公平的競爭環(huán)境。
　　[本文為國家自然科學(xué)基金項目（71373227）和浙江省自然科學(xué)基金項目（LY13G030012）“基于超邊際交易費用范式的壟斷與反壟斷理論再構(gòu)建及經(jīng)驗驗證”的階段性研究成果]