改善用藥結(jié)構(gòu)，為公立醫(yī)院改革騰出空間，是國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)的重點(diǎn)工作之一。國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林在今年1月召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上表示，按照“4+7”帶量采購(gòu)擬中選結(jié)果測(cè)算，預(yù)計(jì)11個(gè)城市對(duì)應(yīng)品種的藥品采購(gòu)費(fèi)用從77億元下降到19億元，費(fèi)用下降75.3%。而此次中選的品種絕大多數(shù)為仿制藥。

    筆者通過(guò)對(duì)比中美日三國(guó)老齡化進(jìn)程及其醫(yī)療費(fèi)用支出、仿制藥總費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例等情況，并結(jié)合國(guó)家推出的醫(yī)保政策，對(duì)我國(guó)仿制藥降價(jià)空間還有多大、仿制藥企業(yè)如何快速轉(zhuǎn)型升級(jí)進(jìn)行分析。

    中美日老齡化及醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比較

    老齡化是影響醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的重要因素。自2002年全球進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升到14%。美國(guó)大約用了79年時(shí)間進(jìn)入老齡化社會(huì)，日本用了25年時(shí)間（1970～1995年）完成深度老齡化進(jìn)程，我國(guó)自2000年步入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)將在2025年左右完成老齡化進(jìn)程。

    在老齡化帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷上升過(guò)程中，日本只用了占GDP 7.81%（2016年）的醫(yī)療衛(wèi)生投入就完成了1.27億人口的全民醫(yī)療覆蓋，這得益于日本政府采取的控制藥品價(jià)格、推進(jìn)藥品再評(píng)價(jià)，以及仿制藥替代原研藥的組合行動(dòng)。2016年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占其GDP的18%。在我國(guó)，老齡化帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例持續(xù)提高，2016年達(dá)到6.23%，近幾年平均在以0.2%的幅度增長(zhǎng)。

    美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出總量、人均醫(yī)療支出、人均藥費(fèi)支出均位于全球前列，這主要是由于美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)高昂。實(shí)際上，美國(guó)的藥品總費(fèi)用僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的13%（2016年）。

    值得關(guān)注的是，中美日三國(guó)人均藥品費(fèi)用占人均GDP的比例幾乎一致，都在2%左右。

    2016年，我國(guó)藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是35.8%，雖然這一比例近幾年在持續(xù)下降（平均每年下降1%），但依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)（13%）和日本（25%）。按照這個(gè)速度計(jì)算，10年后，我國(guó)藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例將降到25%左右。

    2016年，我國(guó)仿制藥市場(chǎng)規(guī)模約9167億元，占當(dāng)年藥品總費(fèi)用的比例為53%（不包括專利過(guò)期的原研藥），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)（15%）和日本（14%）。同時(shí)，我國(guó)仿制藥費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（19%）遠(yuǎn)高于美國(guó)（2%）和日本（4%），下降空間巨大（見(jiàn)表）。

    “騰籠換鳥(niǎo)”的四層含義

    雖然我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入還將進(jìn)一步增加，但增速已經(jīng)逐漸放緩，相對(duì)比例下降。因此，未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的改善更大程度上依賴于醫(yī)療體制的改革和效率的提高，而不會(huì)僅依賴于醫(yī)療衛(wèi)生總體投入的增加。

    醫(yī)療體制改革的目的是理順各方利益關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)資源向更好滿足人民群眾的健康需求以及做大做強(qiáng)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方向發(fā)展。而要想實(shí)現(xiàn)這一目的，還要依靠存量資源，即“騰籠換鳥(niǎo)”——改善用藥結(jié)構(gòu)，為公立醫(yī)院改革騰出空間。

    “騰籠換鳥(niǎo)”有四層含義，即通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥替換專利過(guò)期的原研藥，治療藥替換輔助藥，創(chuàng)新藥替換專利到期藥，醫(yī)療服務(wù)替換藥品，其帶來(lái)的影響將是巨大的。

    假設(shè)到2021年，我國(guó)藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例控制在30%左右，2026年控制在25%左右，給醫(yī)療服務(wù)留下的空間會(huì)有多少？按照目前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用每年增長(zhǎng)13%左右計(jì)算，到2021年，約有4000億元的藥品費(fèi)用節(jié)省給醫(yī)療服務(wù)；到2026年，約有1.4萬(wàn)億元的藥品費(fèi)用節(jié)省給醫(yī)療服務(wù)。

    當(dāng)仿制藥總費(fèi)用控制在衛(wèi)生總費(fèi)用的10%甚至到5%時(shí)，仿制藥市場(chǎng)規(guī)模將大幅壓縮。

    因此，未來(lái)仿制藥企業(yè)要想生存下去，就必須在非常有限的市場(chǎng)空間中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，這個(gè)時(shí)間窗口將是3～5年，樂(lè)觀一點(diǎn)是6～8年。

    仿制藥企業(yè)技術(shù)升級(jí)三階梯

    隨著醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，制藥企業(yè)要審視自身的戰(zhàn)略資源，厘清發(fā)展方向，制定短期（3年）、中長(zhǎng)期（5～8年）和長(zhǎng)期（10年）的戰(zhàn)略目標(biāo)。對(duì)于很多中小型制藥企業(yè)而言，技術(shù)升級(jí)和轉(zhuǎn)型需要時(shí)間，在轉(zhuǎn)型成功前，必須先生存。因此，發(fā)展仿制藥依然是很多企業(yè)短期目標(biāo)的必選項(xiàng)。

    發(fā)展仿制藥，首先，選題立項(xiàng)十分關(guān)鍵，尤其是普通仿制藥的研發(fā)費(fèi)用迅速上升，企業(yè)的資金和時(shí)間有限，如何用最少的資金獲取更多的市場(chǎng)回報(bào)，需要全面評(píng)估分析，很多企業(yè)已經(jīng)越來(lái)越意識(shí)到這一工作的重要性；其次，發(fā)展仿制藥更需要契合臨床需求，仿制藥經(jīng)營(yíng)邏輯不同于創(chuàng)新藥，其競(jìng)爭(zhēng)的核心是速度和價(jià)格，強(qiáng)仿唯快，眾仿唯廉；第三，技術(shù)升級(jí)是必經(jīng)之路，仿制藥企業(yè)要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，需跨越技術(shù)升級(jí)三階梯。

    第一階梯：充分利用專利、政策、技術(shù)壁壘構(gòu)建利基市場(chǎng)

    這一步做好了，企業(yè)可以獲得5～8年的喘息時(shí)間，便于后續(xù)繼續(xù)轉(zhuǎn)型升級(jí)。專利壁壘方面，專利挑戰(zhàn)是目前比較可行的路徑。專利挑戰(zhàn)成功，產(chǎn)品可以提前上市，享受市場(chǎng)獨(dú)占期；即使專利挑戰(zhàn)不成功，產(chǎn)品必須要等到專利到期后上市，但產(chǎn)品依然存在，并不代表研發(fā)失敗。政策壁壘方面，按照現(xiàn)行規(guī)定，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品由國(guó)家定價(jià)，不參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。此外，婦兒?？品菍＠幤贰⒓?搶)救藥品、臨床用量小的藥品，直接掛網(wǎng)采購(gòu)，不參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。技術(shù)壁壘方面，以技術(shù)門(mén)檻換時(shí)間和市場(chǎng)空間，有技術(shù)難度的，包括復(fù)方制劑、緩控釋、納米晶、固體分散制劑等。

    同時(shí)，升級(jí)制劑技術(shù)應(yīng)考慮到老年人用藥問(wèn)題，需根據(jù)老齡人口的生理特點(diǎn)，如容易口干、吞咽困難、便秘多見(jiàn)等，進(jìn)行制劑改良和再開(kāi)發(fā)。此外，老年人多見(jiàn)視力下降、認(rèn)知障礙、活動(dòng)不便，可能很難取出微小藥物，藥物包裝要有強(qiáng)烈的識(shí)別性，方便老年人使用。因此，改善老年患者的服用依從性也是制劑技術(shù)提升的方向。

    第二階梯：以臨床需求為核心，做改良型新藥按照《化學(xué)藥品注冊(cè)分類(lèi)改革工作方案》，2類(lèi)新藥（改良型新藥）要有“臨床優(yōu)勢(shì)”，1類(lèi)新藥要有“臨床價(jià)值”。因此，研發(fā)改良型新藥的關(guān)鍵是找準(zhǔn)臨床需求，對(duì)藥品理化特性、制劑方法手段進(jìn)行深入研究。此外，找準(zhǔn)臨床需求還要深入臨床一線，與醫(yī)生深入交流。

    第三階梯：以臨床價(jià)值為核心，做創(chuàng)新藥

    盡管1類(lèi)新藥研發(fā)不易，但縱觀日本、美國(guó)的仿制藥發(fā)展歷史，中小型仿制藥企業(yè)最終都會(huì)走到技術(shù)創(chuàng)新上來(lái)?，F(xiàn)階段，我國(guó)很多仿制藥企業(yè)基本沒(méi)有開(kāi)展創(chuàng)新藥研發(fā)的能力，但建議盡早開(kāi)始學(xué)習(xí)研究，關(guān)注創(chuàng)新藥研發(fā)，提高對(duì)創(chuàng)新藥的分析決策能力，未來(lái)才有可能入局。