作為三醫(yī)聯(lián)動的重要一環(huán)，藥品供應(yīng)保障鏈條將來越強(qiáng)化“臨床合理規(guī)范使用”，作為過渡，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的“藥占比”控制將逐漸向“用藥指南、臨床路徑”的精準(zhǔn)化趨勢演變，因此，藥品價(jià)格的變化與調(diào)整同樣也處于一個(gè)“把握全局、抓住關(guān)鍵、謀定后動”的悄然轉(zhuǎn)變時(shí)期。2019年上半年，多元化的藥品采購“于無聲處聽驚雷”，采購方式差異化、動態(tài)調(diào)整頻密化、帶量采購規(guī)范化，看似沒有“雷霆之擊”，只有“溫柔一刀”的做法，讓眾多藥企困惑不解，筆者簡要分享自身對現(xiàn)階段過渡期藥品采購的粗陋看法。

　　關(guān)鍵字一：嚴(yán)

　　近期，湖南、廣西等地藥品集采陸續(xù)從各種渠道下發(fā)通知或征求意見稿。在全國醫(yī)藥工業(yè)增速并不樂觀的大背景下，在重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄出臺、國家醫(yī)保目錄正在調(diào)整的大背景下，藥品集中招標(biāo)采購無疑將更加趨“嚴(yán)”。隨著國家醫(yī)保局去年的成立，各省級醫(yī)保局目前已經(jīng)基本上陸續(xù)組建完畢，職能統(tǒng)一的前提下，醫(yī)保局將逐漸消除各職能部門的壁壘，決策和執(zhí)行更高效，在下一步藥品準(zhǔn)入采購的管理環(huán)節(jié)無疑會更加嚴(yán)格。

　　新一輪各地的的藥品集采目前來看呈現(xiàn)幾個(gè)態(tài)勢：

　　緊跟步伐型：全省跟進(jìn)或選擇性跟進(jìn)4+7

　　獨(dú)辟蹊徑型：獨(dú)自創(chuàng)新采購方式（例如廣西全區(qū)GPO、湖南5類采購）；

　　穩(wěn)扎穩(wěn)打型：全省開展價(jià)格省際聯(lián)動（浙江、廣東、安徽、廣西等地）；

　　按兵不動型：繼續(xù)堅(jiān)持原有采購方式不變，但做好新招標(biāo)準(zhǔn)備（甘肅、湖北、福建、黑龍江等地）；

　　不再招標(biāo)型：重慶（已經(jīng)不是招標(biāo)模式）、河北（以醫(yī)院采購為主、多年無省標(biāo)動向）。

　　關(guān)鍵字二：碎

　　從2015年安徽16+1開始至今，全國各省集中采購已經(jīng)從“統(tǒng)一”向“碎片+多元”的趨勢演進(jìn)。7號文及70號文正式公布后，各省招標(biāo)都普遍轉(zhuǎn)換思路，由原來的省級中標(biāo)轉(zhuǎn)換為省級入圍，由省級中選變?yōu)榈厥猩踔量h、醫(yī)院議價(jià)。最關(guān)鍵的拐點(diǎn)是　2017年2月9日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號），13號文明確提出：“完善藥品采購機(jī)制。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。”而允許醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購，相當(dāng)于賦予了各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以順理成章地進(jìn)行藥品采購自主議價(jià)。新形勢下的碎片化呈現(xiàn)的特點(diǎn)則是：

　　同省不同價(jià)：4+7項(xiàng)目城市（跟標(biāo)城市）與非4+7項(xiàng)目城市。

　　目錄各自遴選：500縣域醫(yī)共體有分別采購的可能（分別統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送） 。

　　采購方式不統(tǒng)一：省市GPO+區(qū)域聯(lián)盟采購+省際聯(lián)動+藥交所+聯(lián)合體（醫(yī)院）自主采購。

　　關(guān)鍵字三：聯(lián)

　　今年上半年，各地的聯(lián)盟采購，看似悄無聲息，但很多地方還是“暗潮涌動”，其中這兩年的變化值得留意，未來或許還會有新的調(diào)整。

　　一、京津冀藥采聯(lián)盟擴(kuò)容：2018年9月，山東省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善議價(jià)采購機(jī)制規(guī)范公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)上集中采購行為的通知》，通知提出“積極與周邊地區(qū)藥品和醫(yī)用耗材采購聯(lián)合體進(jìn)行信息對接，實(shí)現(xiàn)價(jià)格信息共享”的要求，并明確將執(zhí)行中的省級中標(biāo)結(jié)果轉(zhuǎn)為掛網(wǎng)價(jià)，優(yōu)先參考京津冀聯(lián)采掛網(wǎng)價(jià)進(jìn)行議價(jià)和價(jià)格聯(lián)動。

　　二、“小火慢燉降價(jià)”的三明聯(lián)盟：三明聯(lián)盟成員6個(gè)試點(diǎn)城市及28個(gè)示范創(chuàng)建縣，最近三明聯(lián)盟最火的一個(gè)動向就是貴州銅仁，該市近期開展了多次藥品議價(jià)采購，并就關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化該市藥品采購目錄向社會各界征集意見，頗有做大做強(qiáng)之勢。

　　三、四省一市“抱團(tuán)取暖”：2016年11月，上海、江蘇、浙江、安徽、福建共同簽署《“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改聯(lián)席會議制度協(xié)議》，明確將在藥品耗材采購、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、人事薪酬、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面開展政策協(xié)同。2018年5月9日，據(jù)媒體相關(guān)報(bào)道及政策顯示，安徽省將在10月份之前，積極參與“滬蘇浙皖閩”四省一市藥品耗材聯(lián)合采購，進(jìn)一步降低藥品耗材價(jià)格。

　　采購聯(lián)盟方式的出現(xiàn)，總體來看，仍是一種談判議價(jià)的方式，即聯(lián)合用量規(guī)模撬開堅(jiān)挺的藥價(jià)缺口，從而實(shí)現(xiàn)降價(jià)的目標(biāo)。

　　關(guān)鍵字四：量

　　根據(jù)7號文、70號、13號文件精神，各省要積極落實(shí)藥品帶量采購。三四年過去了，隨著4+7的開展，新形勢下的帶量采購更被賦予了全新的內(nèi)涵：

　　1、采購量。帶量采購的淺層次理解即為：以價(jià)換量。

　　2、配送量。由采購方指定配送商的范圍，由藥企或醫(yī)院選擇。

　　3、回款量。藥企中標(biāo)后，除了采購量、配送量的要求外，回款量的時(shí)間長短也影響著帶量采購的結(jié)果。像前幾年東北部分區(qū)域商業(yè)從醫(yī)院回款時(shí)間較長，就不符合新形勢下帶量采購的要求。但必須看到，隨著各區(qū)域降價(jià)舉措進(jìn)一步壓縮產(chǎn)業(yè)鏈上的價(jià)格空間，在供應(yīng)鏈上處于強(qiáng)勢地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因零差價(jià)，降低檢查費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼不及時(shí)等因素，占用貨款仍然是調(diào)控資金流的舉措之一

　　4、支付量。與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格緊密掛鉤。藥品中選后，藥品醫(yī)保負(fù)擔(dān)多少？患者負(fù)擔(dān)多少？直接影響著藥品市場銷售的前景。

　　5、市場銷量。隨著醫(yī)院藥價(jià)的持續(xù)走低，同一通用名不同品規(guī)之間原有的市場打法（OTC、院線、第三終端）勢必會受到整體上的影響。